Trả lời thắc mắc về bảo hiểm xã hội

Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), kể cả học sinh, sinh viên đã được mở rộng nhiều; việc chữa bệnh đa tuyến sẽ thuận lợi hơn... là những phản hồi của cơ quan Bảo hiểm y tế VN đối với cử tri.

Cử tri tỉnh Hoà Bình: “Cần quy định cụ thể chức năng giám định hộ đa tuyến cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nhằm giúp cho Ban quản lý quỹ ở địa phương thuận tiện trong việc thanh quyết toán chi phí KCB cho người nghèo”.

Trả lời: Thông tư liên tịch số 14/2002/TTLT-BYT-BTC ngày 16/12/2002 của liên Bộ hướng dẫn tổ chức khám, chữa bệnh, quản lý, sử dụng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho người nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ không quy định Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện chức năng giám hộ chi phí khám chữa bệnh đa tuyến của người nghèo. Để thuận tiện triển khai việc khám chữa bệnh cho người nghèo theo Quyết định của Thủ tướng Chính phủ, ngày 29/01/2003, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có công văn số 343/BHXH-CĐCS chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương khẩn trương thực hiện chế độ khám chữa bệnh cho người nghèo theo các phương thức do Uỷ ban nhân dân tỉnh lựa chọn trong đó có hướng dẫn cụ thể việc giám định hộ đa tuyến như sau:

- Trường hợp Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chọn phương thức mua thẻ Bảo hiểm y tế cho người nghèo thì chế độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người nghèo, trong đó có thanh toán đa tuyến được thực hiện như đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc. Do đó những trường hợp địa phương mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo thì không có khó khăn vướng mắc gì về thanh toán đa tuyến.

- Trường hợp Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chọn phương thức thực thanh, thực chi (do Ban quản lý quỹ khám chữa bệnh người nghèo phát hành thẻ khám chữa bệnh) sẽ có khó khăn trong thanh toán đa tuyến do không có cơ quan giám định theo dõi. Để giải quyết khó khăn này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh ký hợp đồng trách nhiệm với Ban quản lý quỹ khám chữa bệnh người nghèo của địa phương để giám định chi phí khám chữa bệnh đa tuyến làm cơ sở cho Ban quản lý quỹ khám chữa bệnh người nghèo thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người nghèo cho các cơ sở khám chữa bệnh.

Trong thời gian qua hầu hết các tỉnh đã có sự phối hợp tốt giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với Ban quản lý quỹ khám chữa bệnh người nghèo trong việc đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh của người nghèo. Tại Hoà Bình, Uỷ ban nhân dân tỉnh chọn phương thức thực thanh, thực chi để khám chữa bệnh cho người nghèo do đó có khó khăn trong việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh đa tuyến của người nghèo khi đi khám chữa bệnh tại các tỉnh. Để giải quyết khó khăn này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chỉ đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Hoà Bình phối hợp với Ban quản lý quỹ khám chữa bệnh người nghèo thực hiện giám định hộ những trường hợp người nghèo đi khám chữa bệnh đa tuyến làm cơ sở cho Bản quản lý quỹ khám chữa bệnh người nghèo tỉnh Hoà Bình thanh toán chi phí khám chữa bệnh đa tuyến cho người nghèo.

Ngày 16/5/2005, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế thay thế cho Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ; Điều lệ Bảo hiểm y tế mới quy định thống nhất tất cả người nghèo đều thuộc diện tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc. Nếu tất cả người nghèo đều được tham gia bảo hiểm y tế thì việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đa tuyến sẽ thuận lợi, không còn khó khăn, vướng mắc như phương thức thực thanh, thực chi trước đây.

Cử tri thành phố Hồ Chí Minh: “Nâng tiền tạm ứng cho cơ sở khám chữa bệnh vì nếu chỉ tạm ứng kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 70% đến 80% của chi phí khám chữa bệnh là thấp hơn so với yêu cầu thực tế, vì vậy cơ sở khám chữa bệnh thường hay bị mắc nợ tiền thuốc của các công ty Dược và đề nghị cơ quan Bảo hiểm y tế thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh số tiền chưa tới trần điều trị nội trú”.

Trả lời: - Về thanh toán chi phí khám chữa bệnh của cơ quan bảo hiểm xã hội cho các cơ sở khám chữa bệnh:  

Theo quy định tại Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/8/1998 của Bộ Y tế: cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tạm ứng cho cơ sở khám chữa bệnh khoản kinh phí ít nhất bằng 70% số tiền chi cho khám chữa bệnh đã được quyết toán của quý trước; sau khi quyết toán, cơ quan bảo hiểm xã hội chuyển trả đủ số tiền còn lại và thực hiện tạm ứng tiếp kinh phí khám chữa bệnh cho quý sau.

Thực tế thời gian qua, Bảo hiểm xã hội các tỉnh đã tạm ứng kịp thời cho các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ít nhất bằng 80% số tiền thực chi khám chữa bệnh và chuyển trả đủ số tiền còn thiếu ngay sau khi quyết toán hàng quý, không có tình trạng nợ đọng tiền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; Như vậy, việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh của cơ quan bảo hiểm xã hội cho các cơ sở khám chữa bệnh không phải là nguyên nhân làm cho các cơ sở khám chữa bệnh mắc nợ tiền thuốc của các công ty Dược. Trên thực tế trong cơ cấu giá viện phí thu trực tiếp của bệnh nhân và chi phí khám chữa bệnh mà cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh thì tiền thuốc, tiến máu và dịch truyền chiếm 60 - 70% tổng số thu viện phí (kể cả số thu do cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh); nhưng theo quy định hiện hành, các cơ sở khám chữa bệnh được trích 30% tiền thu viện phí (kể cả số thu do cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh) để chi thưởng cho cán bộ y tế và trích tối thiểu 35% số thu việc phí (kể cả số thu do cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh) để làm nguồn chi trả tiền lương tăng thêm. Như vậy các cơ sở khám chữa bệnh trích cả tiền thuốc để chi thưởng và chi lương do đó sẽ không còn nguồn để tái mua thuốc phục vụ bệnh nhân, dẫn đến tình trạng nợ tiền thuốc các công ty Dược.

- Về trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh:

Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/8/1998 của Bộ Y tế quy định cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người có thẻ Bảo hiểm y tế cho cơ sở khám chữa bệnh theo chi phí thực tế những dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh bảo hiểm y tế đã sử dụng. Trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh chỉ là hạn mức mang tính kế hoạch. Trường hợp các cơ sở khám chữa bệnh có chi phí thực tế vượt trần thì cuối năm cũng được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán đầy đủ những chi phí hợp lệ; trường hợp các cơ sở khám chữa bệnh đảm bảo đủ quyền lợi cho người bệnh mà có chi phí thực tế chưa tới trần thì được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán đầy đủ theo chi phí thực tế đã sử dụng cho người bệnh.

- Về ý kiến của cử tri kiến nghị Quốc hội có ý kiến về việc mua thẻ bảo hiểm y tế của người nghèo quy định: muốn mua thẻ bảo hiểm y t ế cho một người thì phải mua cho cả hộ không bán cho một hoặc hai người là bất hợp lý, Bảo hiểm xã hội Việt Nam xin báo cáo như sau:

Theo quy định hiện hành, người nghèo được xác định theo hộ nghèo. Danh sách người nghèo do Bản quản lý quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo xác định trình Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố phê duyệt. Nếu tỉnh quy định mua bảo hiểm y tế cho người nghèo thì quỹ khám chữa bệnh người nghèo cung cấp danh sách đã được phê duyệt và chuyển kinh phí để cơ quan bảo hiểm xã hội cấp thẻ khám chữa bệnh cho người nghèo. Bảo hiểm xã hội Việt Nam không có quy định nào khác về việc tham gia bảo hiểm y tế đối với người nghèo. Tuy nhiên, đối với bảo hiểm y tế tự nguyện (không áp dụng cho người nghèo): phải thực hiện theo nguyên tắc cộng đồng, tránh sự lựa chọn ngược chỉ có người ốm mới mua bảo hiểm y tế, do đó Liên Bộ Y tế - Tài chính quy định tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện đối với thành viên hộ gia đình phải có điều kiện như sau:

+ 100% thành viên có tên trong sổ hộ khẩu và cư trú trên địa bàn của cùng một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đăng ký tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (trừ người đã có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác quy định tại Thông tư này, trẻ em dưới 6 tuổi); trường hợp không có tên trong sổ hộ khẩu, nhưng có đăng ký tạm trú và cùng chung sống trong một hộ gia đình thì được tham gia cùng hộ gia đình đó (nếu có nhu cầu).

+ Ít nhất 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn đăng ký tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.

Cử tri tình An Giang, Bà Rịa - Vũng Tàu: “Bảo hiểm học sinh: Điều kiện hưởng bảo hiểm điều trị không thoả đáng, phụ huynh học sinh phải chịu thêm khoản tiền là không hợp lý. Đề nghị không nên quy định bảo hiểm y tế bắt buộc đối với học sinh vì hiệu quả mà nó mang lại là không đáng kể”.

Trả lời: Theo quy định tại Điểu b, Mục 1, phần IV của Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003 của liên Bộ Tài chính - Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện thì người có thẻ BHYT nếu khám chữa bệnh theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí, người có thẻ nộp 20%: nhưng khi số tiền nộp vượt quá 1,5 triệu đồng/1 năm khám chữa bệnh thì được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán phần nộp vượt”. Như vậy, học sinh tham gia BHYT cũng phải nộp 20% chi phí khám chữa bệnh theo quy định chung.

Tuy nhiên, ngày 16/5/2005 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo Điều lệ BHYT mới. Theo Điều lệ BHYT mới, từ 01/7/2005 những người tham gia BHYT (kể cả học sinh) khi đi khám chữa bệnh được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán toàn bộ chi phí theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước, những trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn cũng được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo tỷ lệ và mức thanh toán do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định. Người tham gia BHYT không phải chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh như trước đây nữa. Như vậy quyền lợi của người tham gia BHYT (kể cả học sinh, sinh viên) đã được mở rộng nhiều so với trước đây.

Cũng theo quy định tại Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, học sinh không thuộc đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc.

• VietNamNet

Quý vị có hài lòng với nội dung trả lời trên?